INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1) 
1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2): 
.................................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................................... 
2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest — imię i nazwisko lub nazwa i adres: 
...................................................... .................................................................................................................................................................................... 
3. Rodzaj zabudowy3): ..................................................... 
4. Numer działki ewidencyjnej4): .................................................. 
5. Numer obrębu ewidencyjnego4): ................................................. 
6. Nazwa, rodzaj wyrobu5): .......................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................................... 
  7. Ilość posiadanych wyrobów6): .................................................................................................................................
  8. Stopień pilności7): ..................................................................................................................................................... 
9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów8): 
a) nazwa i numer dokumentu: ..................................................... 
b) data ostatniej aktualizacji: ................................................................................................................................... 
10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów: ........................................... 
11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia6): ................. 

.................................. 
(podpis) 
data ................................................... 

1) 2) 

Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu. 
Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości. 

3) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno- 
-gospodarczy, inny. 
4) Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. 
5) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: 
— płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
— płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie, 
— rury i złącza azbestowo-cementowe, 
— rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, 
— izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, 
— wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, 
— przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, 
— szczeliwa azbestowe, 
— taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, 
— wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, 
— papier, tektura, 
— drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 
19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), 
— drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie 
stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, 
— inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. 
6) Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km). 
7) Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku 
nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089). 
8) Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.