ࡱ> Z\Yp>bjbjVV6L<< ```ttt8D<t-,,<<<,,,,,,,7/1l,Q`,<<O-+++L8<`<,+,++6.*H+< N!tg+,e-0-*+E2gE28++&E2`++,,7-E2  :Dane wnioskodawcy Imi i nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & adres.................................................................................... nr telefonu kontaktowego ................................................... Dane peBnomocnika Imi i nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & adres.................................................................................... nr telefonu kontaktowego ................................................... & & & ..& & & .......& & dnia & & .......... Burmistrz Obornik Zlskich WydziaB Infrastruktury, Rozwoju Obszarw Wiejskich i Zrodowiska WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ZRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH Dla przedsiwzicia polegajcego na & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... ktre zgodnie z /& & / ust /& ../ pkt /& ../ rozporzdzenia Rady Ministrw z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsiwzi mogcych znaczco oddziaBywa na [rodowisko(Dz. U z 2010 r. nr 213 poz. 1397) kwalifikuje si jako przedsiwzicia mogce znaczco oddziaBywa na [rodowisko, dla ktrego sporzdzenie raportu o oddziaBywaniu na [rodowisko jest wymagane/mo|e by wymagane. Decyzja o [rodowiskowych uwarunkowaniach przedsiwzicia bdzie niezbdna do uzyskania decyzji& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................................ Podpis wnioskodawcy ZaBczniki: Karta informacyjna przedsiwzicia (3 egzemplarze + forma elektroniczna) lub raport o oddziaBywaniu przedsiwzicia na [rodowisko (3 egzemplarze + forma elektroniczna), Po[wiadczona przez wBa[ciwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmujca przewidywany teren, na ktrym bdzie realizowane przedsiwzicie, oraz obejmujca obszar, na ktry bdzie ono oddziaBywa Wypis z ewidencji gruntw obejmujcy przewidywany teren, na ktrym bdzie realizowane przedsiwzicie oraz obszar, na ktry bdzie ono oddziaBywa, OpBata skarbowa w wysoko[ci - 205 zB; OryginaB peBnomocnictwa wraz z dowodem wniesienia opBaty skarbowej w wysoko[ci -17 zB. Karta informacyjna przedsiwzicia Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 pazdziernika 2008 r. o udostpnianiu informacji o [rodowisku i jego ochronie, udziale spoBeczeDstwa w ochronie [rodowiska oraz o ocenach oddziaBywania na [rodowisko (Dz. U. z 2008 r. nr 199, poz. 1227) Rodzaj, skala (np. zdolno[ produkcyjna) i usytuowanie przedsiwzicia: dane dotyczce dziaBek (nr, obrb, ark., powierzchnia w m2, wBa[$&(Fh R , P n : z R r t ~ x ʾ۞raWLhaOh4CJaJhaOh45aJ haOhaO5B*CJaJphh45B*CJaJphhaOh4B*CJaJphhaOh4CJOJQJaJhaOCJOJQJaJhaOh,CJaJh\qL5CJaJhaOh\qL5CJaJh\qLCJaJhaO5CJaJhaOh,5CJaJh\qLh \5CJaJh\qLhaO5CJaJ(h , P t geskd$$IfF0H`&0&4 Fa $Ifgd, dh$IfgdSK$dh$Ifa$gdSK x z ~ `^Y^QQ$dha$gdaOdkd$$IfF 6 " 04 Fae4$dh$" & #$/Ifa$b$gdaO$dh$" & #$/If`a$b$gdaO x z | ~ $D\4n&B}umeu]ReReR}mhaOhC+CJaJhWNCJaJh-aCJaJhSKCJaJh CJaJhaOh0'CJaJhaOhaOCJaJhaOhjCJaJhaOh,CJaJhaOh@CJaJhaOhj5CJaJhaOh45CJaJhaOh4CJaJ haOhaOh4CJaJhaOCJaJy( haOh45B*CJaJph 8pr^$ & F ^`a$gdqF$a$gdqF$\^\`a$gdaO$\^\`a$gdC+ \^\`gd`gd` \^\`gdqF $dha$gd-adhgd0'npr46^\v|ĹqeYqNhWNh\qLCJaJhWNh\qLCJ\aJhWNhWNCJ\aJhWNhWNB*CJaJphhWNhqFB*CJaJphhWNh\qLB*CJaJphhWNhqFCJaJh\qLCJaJhSKCJaJhqFhqFCJaJhqFh\qL>*CJaJhqF>*CJaJhqFhqF>*CJaJ hqF>*h`h0'CJaJh`hC+CJaJp>.t.. & F h^`gd\qL dhgd $a$ & F$a$gd\qLgd`$a$gdqFɽ|mamVG<haOh4CJaJhaOh!:B*CJaJphhaOh!:CJaJh-aB*CJaJphhaOh!:B*CJaJphhaOhl@5B*CJaJphhaOh& B*CJaJphhkB*CJaJphhaOh& CJaJhaOh45CJaJhaOh@5CJaJh 5CJaJhqF5CJaJh5CJaJhWN5CJaJh\qL5CJaJh-a5CJaJ.0p.<.>.D.p......f/h////0(0*0@1D111$2b2d222ܷܫܠܘܘܘ܍ܘ܃zneneYnhaOhaO5CJaJh\qL5CJaJhaOh& 5CJaJhaOh4aJhaOh45aJhaOh%CJaJhqFCJaJhaOhYCJaJhaOh >*CJaJhaOh4CJaJUhaOh CJH*aJhaOh45CJaJhaOh CJaJhaOh 5CJaJhaOh~5CJaJ"ciciel: imi nazwisko, adres): 2) obsBuga komunikacyjna: lokalizacja wjazdu i wyjazdu ilo[ miejsc parkingowo-postojowych na terenie objtym inwestycj i na obszarach przylegBych ilo[ samochodw osobowych (szt/dob) ilo[ samochodw ci|arowych i innych pojazdw (szt/dob) Powierzchnia zajmowanej nieruchomo[ci, a tak|e obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystania i pokrycia szata ro[linn: Rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejcej i planowanej dziaBalno[ci - oglna charakterystyka istniejcego i planowanego przedsiwzicia) Ewentualne warianty przedsiwzicia Przewidywana ilo[ci wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowcw, materiaBw, paliw oraz energii: Szacunkowe zapotrzebowanie na wod Szacunkowe zapotrzebowanie na surowce Szacunkowe zapotrzebowanie na paliwa Szacunkowe zapotrzebowanie na energi w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energi wynosi: elektryczn (kW/MW); ciepln (kW/MW); gazow m3/h). Rozwizania chronice [rodowisko Rodzaje i przewidywana ilo[ wprowadzanych do [rodowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwizaD chronicych [rodowisko; a) ilo[ i sposb odprowadzania [ciekw socjalno  bytowych b) ilo[ i sposb odprowadzania [ciekw technologicznych c) ilo[ i sposb odprowadzania wd opadowych z zanieczyszczonych powierzchni utwardzonych (parkingi, drogi, itp.) d) rodzaj, przewidywane ilo[ci i sposb postpowania z odpadami (segregacja, gromadzenie w szczelnych pojemnikach) e) ilo[ci i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urzdzeD emitujcych haBas, zanieczyszczenia powietrza, odpady, [cieki, pola elektromagnetyczne lub innych elementw powodujcych uci|liwo[ci (np. odory) Mo|liwe transganiczne oddziaBywanie na [rodowisko: Obszary podlegajce ochronie na podstawie ustawy o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004 r., znajdujcych si w zasigu znaczcego oddziaBywania przedsiwzicia Informacje dodatkowe uznane przez wnioskodawc za istotne w rozstrzygniciu sprawy ........................................ Podpis wnioskodawcy     PAGE  .h//*0D1d22334h44 5J5v & F`gd\qLh`hgd\qL $h`ha$gd\qL $ & Fa$gd\qL & Fgd\qL$ & F a$gd\qL & Fed^e`gd\qL & F hWr^`rgd\qL$ & F h^`a$gd\qL 2333344444 5H5J5L5X5j5l5z5|5~5555555Z6\666@7J7L77̾ץץץץץ{ocZch\qL6CJaJhaOh& 6CJaJhaOh& 5CJaJhaO5CJaJh\qLh}1T5CJaJh\qL5CJaJhaOh& CJH*aJhaOh& CJaJhaOh& 56CJaJh\qLh& 56CJaJh\qLhqFCJaJh\qLCJaJh\qLh\qLCJaJh45CJaJhaOh45CJaJ!J5l5556L77896;;<====$a$gd\qL $\^\`a$ & F$ ^`a$gd\qL$ ^`a$gd\qL $ a$gd&  gd&  & Fgd&  & Fgd\qL & F`gd\qL7788888"9$9T99::Z::4;6;<<<=====4>6>8><>>>B>D>H>J>N>|jb^b^b^b^h"jh"U#haOh456B*CJaJphhaOh}1TCJaJhaOh,CJaJhaOh,CJaJhaOh4CJaJhaOhF6+5CJaJhaOh& 5CJaJhaOh45CJaJhaOh%CJaJh\qLCJaJhaOh41"CJaJhaOh& CJaJhaOhaOCJaJ"===6>:><>@>B>F>H>L>N>`>b>d>f>h>j>l>n>p>h]hgdHH &`#$gd-,$\^\`a$gd!: $\^\`a$N>P>\>^>`>b>d>f>h>j>n>p>#haOh456B*CJaJphh4h"h-,hHH hHH0JjhHH0JU 400:p}1T. A!"m#8$% $$If!vh55#v#v:V F0&,55/ / 44 F$$If!vh5#v:V F 6 " 05/ 44 Fe4^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHB@B  NagBwek 1$@&`CJJJ  NagBwek 2$$dh@&a$>*CJ H@H  NagBwek 3$$@&a$ CJOJQJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy DB@D Tekst podstawowy5CJ DQ@D Tekst podstawowy 36\P\ Tekst podstawowy 2$dha$6CJOJQJF"F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ:"@: Legenda$dha$5T@BT NagBwek%$ p#d,1$7$8$H$a$CJ`RR` & Tekst podstawowy wcity 2dx^4 @b4 ,Stopka  p#0)@q0 , Numer strony6/6u strona 1 z 5 F L+L qFTekst przypisu koDcowegoT*T qFOdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 00L x 27N>p>!#% .J5=p> "$ !8@0(  B S  ?0,-134:as 2 m n * N l,-17qsGKLNm m **,-1 OQ x82~FzkC:i#nB.;ނuHeR'S2yMT2O0{sVO^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.,^`56B*CJOJQJaJo(phhH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`hH) ^`hH) 88^8`hH) ^`hH() ^`hH() pp^p`hH()   ^ `hH. @ @ ^@ `hH.   ^ `hH.  ^ `CJ$OJQJo(q hh^h`OJQJo(hh^h`o() hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(h^`5OJQJ^Jo(hH.h dd^d`hH.h 4 L4 ^4 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h tt^t`hH.h DD^D`hH.h L^`LhH.hh^h`56CJOJQJ^JaJo(.^`o(.h^`OJQJo(hH pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ~FzMT:i#.uH;eR{sC'SOQ  x@A>=3= & %Wk ."41"0'_R'F6+C+-,l@5!:_:,ODqFHHS*JSK\qLMDNWNaO}1T0CU e9w~`u )-a"O`%%w, j4W2"I\.,hYj \?R@k5 @L 0@@ @ @@@.UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)Tahoma7. [ @Verdana;WingdingsA$BCambria Math"vy&~ !~ !!4d  + 3qHX?"2!xx Magdalena IgnaciukMagda Ignaciuk8        Oh+'0|   , 8 D P\dlt Magdalena IgnaciukNormalMagda Ignaciuk4Microsoft Office Word@G@@WD!@!~՜.+,0 hp|  !    Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry F\!]Data '1Table/}2WordDocument6LSummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q