ࡱ> knjJbjbj8b}}8 00000DDD8|lLD9&44(\\\%9'9'9'9'9'9'9;>'9Q0'900\\Hx90\0\%9%93U6\pD499094J?|J?4U6J?0U6'9'99J?  :ZaBcznik nr 6 Znak sprawy: ZP.271.173.2018 Zamawiajcy: GMINA OBORNIKI ZLSKIE Trzebnicka 1 55-120 Oborniki Zlskie Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & .& ... & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986) (dalej jako: ustawa Pzp), dotyczce: PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA ORAZ SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Przetarg nieograniczony: Zwiadczenie usBugi dowo|enia uczniw do szkB na terenie Gminy Oborniki Zlskie w formie sprzeda|y autobusowych biletw miesicznych, prowadzonego przez GMINA OBORNIKI ZLSKIE o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp, w zakresie: Art. 24 ust. 5 pkt 1 Wykonawca, w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, w zatwierdzonym przez sd ukBadzie w postpowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidacj jego majtku lub sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r.  Prawo restrukturyzacyjne (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1508 z pzn. zm.) lub ktrego upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem Wykonawcy, ktry po ogBoszeniu upadBo[ci zawarB ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego, chyba |e sd zarzdziB likwidacj jego majtku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r.  Prawo upadBo[ciowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 2344). Art. 24 ust. 5 pkt 2 Wykonawca, ktry w sposb zawiniony powa|nie naruszyB obowizki zawodowe, co podwa|a jego uczciwo[, w szczeglno[ci gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego dziaBania lub ra|cego niedbalstwa nie wykonaB lub nienale|ycie wykonaB zamwienie, co Zamawiajcy jest w stanie wykaza za pomoc stosownych [rodkw dowodowych, je|eli nie upBynBy 3 lata od dnia zaistnienia zdarzenia bdcego podstaw wykluczenia. Art. 24 ust. 5 pkt 3 Wykonawca lub osoby, o ktrych mowa w art. 24 ust. 1 pkt 14 ustawy Pzp, uprawnione do reprezentowania Wykonawcy pozostaj w relacjach okre[lonych w art. 17 ust. 1 pkt 2 4 ustawy Pzp z: a) Zamawiajcym, b) osobami uprawnionymi do reprezentowania Zamawiajcego, c) czBonkami komisji przetargowej, d) osobami, ktre zBo|yBy o[wiadczenie, o ktrym mowa w art. 17 ust. 2a  chyba |e jest mo|liwe zapewnienie bezstronno[ci po stronie Zamawiajcego w inny sposb ni| przez wykluczenie Wykonawcy z udziaBu w postpowaniu. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)  8:XZ\rtvxymbWbWbWbWbWOGhFEhvf6h CJaJh :h :CJaJhFEhvfCJaJhFEh?5OJQJhFEh6y5OJQJhFEhq5OJQJhFEhvf5OJQJhQhvf5OJQJh :h :5OJQJhQhQ5OJQJhQhQOJQJ hQ5"hAhvf56CJaJmHsHh56CJaJmHsHhFEhvf56CJaJ Zv 8 Z  > ~ d]gd~u]gd~u d]gd~u d]gd~u dgdB !d^gd !d^gdFE !^gdFE dP^gdFE dgdQgdvf   , 0 6 8 X Z   8 < > ` p ƻƻwk_TI9hvfh6y6CJOJQJaJhAEh?OJQJhAEh6yOJQJhAEhq>*OJQJhAEh6y>*OJQJhvfh< 6CJOJQJaJh~u6CJOJQJaJhvfhq6CJOJQJaJhvfh~uCJOJQJaJhAEOJQJhAEh~uOJQJhAEhqOJQJhFEh?5OJQJhFEh6y5OJQJhFEhq5OJQJh h?CJaJ> `  X   \^$dh-DM a$gdb$d`a$gd $a$gdTHL$dxa$gd $dha$gd~u $dha$gdhgd?  d] gd~u d(]gd~up   T V X ôzodozYQFQF;oh hhOJQJh :h :OJQJhAOJQJh h~uOJQJh ha-&OJQJh hOOJQJh h?OJQJh htROJQJ"h~uha-&5>*CJ OJQJaJ "h~uh?5>*CJ OJQJaJ hvfhy@CJOJQJaJhvfhOHCJOJQJaJhvfh6y6CJOJQJaJh~u6CJOJQJaJhvfh Z6CJOJQJaJX    2 \ ܻyncXMBMB6h :h :5OJQJh hh!OJQJh h*+OJQJh h6yOJQJh hOJQJh h~OJQJhvfhTHLCJOJQJaJhvfh4oCJOJQJaJ"hvfhO5>*CJOJQJaJ"hvfh{5>*CJOJQJaJ"hvfhV5>*CJOJQJaJhh5>*CJOJQJaJ"hvfh415>*CJOJQJaJ"hhhh5>*CJOJQJaJ&(2<>Z\^Zprtvӽvf[S[H[9h}h :B*OJQJphhw4htdOJQJh7A,OJQJhw4hOJQJhw4h5CJOJQJaJhvfh5CJOJQJaJhvfh-L5CJOJQJaJh 5CJOJQJaJhh CJOJQJaJh h@: OJQJh h*+OJQJh h ZOJQJh hVOJQJh :h :5OJQJh h OJQJh ha[}OJQJtvNPRT~`bPr,$$$da$gd :$$$da$gd : $da$gd : $da$gd} $da$gd :$dxa$gdQvNPRT~X$\`bNPrf^rSChw4B*CJOJQJaJphh!)h!)OJQJhbh :5h!)h :5OJQJ%hGh :B*CJOJQJaJphhGh :5 hINth :CJOJPJQJaJh=Gh :OJQJhGh :OJQJhGh :5OJQJh}h :5OJQJ+h}h}B*OJQJ\]phsHtH%h&$B*OJQJ\]phsHtHhw4h :OJQJ>@p&:(:*:|:~::::$d^a$gdAE$ dh^ `a$gdw4 $da$gd $dha$gdw4 $da$gdw4$d^a$gdw4gd!):<>Np666779X9Z999ᏍqaqPBq4hw4CJOJQJ^JaJhw4CJOJQJ^JaJ hw4hCJOJQJ^JaJhw4h6CJOJQJaJ hw4hCJOJQJ^JaJhw4hOJQJU%hAEhw4B*CJOJQJaJph hw4hw4CJOJQJ^JaJ%h hw4B*CJOJQJaJphh hw4OJQJh hw46CJOJQJaJh hw46CJOJQJaJh hw4CJOJQJaJO[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e speBniam, okre[lone przez Zamawiajcego, warunki udziaBu w postpowaniu:   & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Strona PAGE2 z NUMPAGES4 99:$:&:*:::V:X:x:z:|::::::0;R;п~o^O@1@hw4hAECJOJQJaJhw4h41CJOJQJaJhw4h#OCJOJQJaJ hGhw4CJOJQJ^JaJh hw4CJOJQJaJh hw4OJQJh hw4CJOJQJaJh hw46CJOJQJaJh hw4CJOJQJaJhw4OJQJ hw4hw4CJOJQJ^JaJhw4CJOJQJ^JaJ hw4hGCJOJQJ^JaJ hw4hCJOJQJ^JaJR;p;r;t;v;x;z;~;;;;<<<:<r<<<<<2=@=ŹznbnWLA9AhQ3OJQJh-h"OJQJh-h-LOJQJh-h_OJQJh-h"5OJQJh-h-L5OJQJhvfh-6CJOJQJaJhvfh\6CJOJQJaJhvfh\6CJOJQJaJhvfh\CJOJQJaJhQCJOJQJaJ hbhQhbhQ5OJQJ\hbhQOJQJhQCJOJQJaJhw4hAECJOJQJaJ:r;t;v;x;z;|;~;;;<<va$ dh^ `a$gd $da$gd $dha$gd\Ukd$$IfF0T" tp#44 laytQ <x$IfgdQ $dxa$gdQ <<">T>?????@*@,@.@@{$dh-DM a$gdb $dha$gd8r;$ dh^ `a$gd F$ dh^ `a$gd $da$gd $dha$gd $dha$gd$dh-DM a$gdb @=L=Z=v=~====>> >">P>R>T>>>>???????@*@,@.@ϹshXLhCJOJQJaJhvfh F6CJOJQJaJh h OJQJhvfh 6CJOJQJaJhvfh CJOJQJaJhvfh 6CJOJQJaJhvfh CJOJQJaJh OJQJh-h OJQJh-h{,OJQJh-OJQJh-h"OJQJh-h%uOJQJhQOJQJh-h1OJQJ.@@AABB8C:CNCjClCCCCCDVEXEEEJFNFFFFGμ諜si\K諜 h-h-CJOJQJ^JaJh-h-OJQJ^Jh-OJQJ^Jh-h-5OJQJ^Jh h-OJQJh h-6CJOJQJaJh h-CJOJQJaJ h-h-CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJhQ3OJQJh-h-OJQJh-h-5OJQJ@A8C:CCCCCCDFF:G666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH l`l $td NagBwek 2$$(@&)B*CJOJPJQJaJmHph.tsHtHr`r #vf NagBwek 4 $$7dh@&^7a$#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+ j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f 2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj B tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJfB`f "vfTekst podstawowy !dx CJOJPJQJaJmHsHtH^/!^ !vfTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHV/1V vfNagBwek 4 Znak6CJOJPJQJ^JaJtHT/AT tdNagBwek 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJph.tbRb tdpkt&%$Sd<<^S`a$CJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  b 357:p X v9R;@=.@G@JJ&'*+-/> :<@~GRJJ(),.0 $-/:!T  # @ 0(  B S  ?H0(  "&i l   ! $ \_JM x Er;AfU&cRL@V]cL*Ʋz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh`^``OJQJo(hHh0^0`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHhx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhX^X`OJQJo(hHh(^(`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA EcRLfUcL*   fT&w4G\(=G=< % T   o s 7Mz Ein~@: h!&$BQ%l%a-&hC( )!):**+{,7A,HI,r-d.4191 23sp3 555B6#8p ;L!;8r;d;<L?LCAE FQFaGNfG}nGn/HOHTHLH~M#O@OQtRAV9\j^Cctdvf:jRj4o2=oq Vr2et%ulu~u,zv@x6yay{a[}i/~O Z ?)WH. WmN;N&@b5%&l7PI\}Vw~_f--Lv.G,-oR_y@^B< *`?}A7 Q=?M ,1 :,Snj>"BFE Q3( DV1<|@tBe9h- +N@L XX X XXX6Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ CalibriC.,*{$ Calibri Light5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qkl'l'  (  (!S0 KqHX $P :2!xx1C:\Users\MARTYN~1\AppData\Local\Temp\template.dotMartyna Ma[lejMartyna Ma[lej4         Oh+'0|   , 8 D P\dltMartyna Malej templateMartyna Malej6Microsoft Office Word@F#@1@ޛЇ@N ՜.+,0 hp|  (   Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilmpRoot Entry FoData 21Table:~?WordDocument 8bSummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bMsoDataStore`z5WGET21EO==2`zItem  6PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q