ࡱ> Z]Yf=bjbj8N}}z8 00000DDD8|dDD:&$$(LLLO:Q:Q:Q:Q:Q:Q:=?Q:E0Q:00LLH:< < < f0L0LO:< O:< < '57L0 D5;::0: 6V@BV@47V@07< Q:Q:< :V@  :ZaBcznik nr 3 Znak sprawy: ZP.271.134.2018 Zamawiajcy: GMINA OBORNIKI ZLSKIE Trzebnicka 1 55-120 Oborniki Zlskie Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & .& ... & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z pzn. zm.) (dalej jako: ustawa Pzp), dotyczce: PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA ORAZ SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Remont nawierzchni drg w miejscowo[ciach: Kuraszkw, PrzecBawice, Goldzinw oraz Oborniki Zlskie., prowadzonego przez GMINA OBORNIKI ZLSKIE o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e speBniam, okre[lone przez Zamawiajcego, warunki udziaBu w postpowaniu: & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, polegam na zas 8:XZ\rtvx   ȼujujujujujbZOh h?CJaJhFEhvf6h CJaJhE-hE-CJaJhFEhvfCJaJhFEh?5OJQJhFEh6y5OJQJhFEhq5OJQJhFEhvf5OJQJhQhvf5OJQJhE-hE-5OJQJhQhQ5OJQJhQhQOJQJ hQ5hE-hE-56CJaJhFEhvf56CJaJ Zv 8 Z  > ~ d]gd~u]gd~u d]gd~u d]gd~u dgdB !d^gd !d^gdFE !^gdFE dP^gdFE dgdQgdvf , 0 6 8 X Z   8 < > ` p öÚxhXXhIhvfhOHCJOJQJaJhvfh Z6CJOJQJaJhvfh6y6CJOJQJaJhAEh?OJQJhAEh6yOJQJhAEhq>*OJQJhAEh6y>*OJQJhvfh< 6CJOJQJaJh~u6CJOJQJaJhvfhq6CJOJQJaJhvfh~uCJOJQJaJhAEOJQJhAEh~uOJQJhAEhqOJQJ> `  p $ & ( F$dh-DM a$gdb$d`a$gd $a$gdTHL$dxa$gd $dha$gd~u $dha$gdhgd?  d] gd~u d(]gd~u   T $ n p  ·n\M\;"hvfhV5>*CJOJQJaJhh5>*CJOJQJaJ"hvfh415>*CJOJQJaJ"hhhh5>*CJOJQJaJh hhOJQJhE-hE-OJQJh h~uOJQJh ha-&OJQJh hOOJQJh h?OJQJh htROJQJ"h~uha-&5>*CJ OJQJaJ "h~uh?5>*CJ OJQJaJ hvfhy@CJOJQJaJ " $ & ( J t tv;{pe{eZOZDh h@: OJQJh h ZOJQJh hVOJQJh h OJQJh ha[}OJQJhE-hE-5OJQJh hh!OJQJh h*+OJQJh h6yOJQJh hOJQJh h~OJQJhvfhTHLCJOJQJaJhvfh4oCJOJQJaJ"hvfhO5>*CJOJQJaJ"hvfh{5>*CJOJQJaJ.BDF2NPprĴsdTD9dh hw4OJQJh hw46CJOJQJaJh hw46CJOJQJaJh hw4CJOJQJaJhw4B*CJOJQJaJph%h&$B*OJQJ\]phsHtHhw4htdOJQJh7A,OJQJhw4hOJQJhw4h5CJOJQJaJhvfh5CJOJQJaJhvfh-L5CJOJQJaJh 5CJOJQJaJhh CJOJQJaJFtv68h$d^a$gdAE$ dh^ `a$gdw4 $da$gd $dha$gdw4 $da$gdw4$d^a$gdw4 $da$gd}$dxa$gdQrt̼}l^P?P hw4hGCJOJQJ^JaJhw4CJOJQJ^JaJhw4CJOJQJ^JaJ hw4hCJOJQJ^JaJhw4h6CJOJQJaJ hw4hCJOJQJ^JaJhw4hOJQJ%hAEhw4B*CJOJQJaJphh hw46CJOJQJaJh hw4CJOJQJaJ hw4hw4CJOJQJ^JaJ%h hw4B*CJOJQJaJph246hz| *,0Dȹ؟ȎpapaUI:hvfh\CJOJQJaJhQCJOJQJaJhQCJOJQJaJhw4hAECJOJQJaJhw4h41CJOJQJaJhw4h#OCJOJQJaJ hGhw4CJOJQJ^JaJh hw4CJOJQJaJh hw4OJQJh hw4CJOJQJaJh hw46CJOJQJaJh hw4CJOJQJaJhw4OJQJ hw4hw4CJOJQJ^JaJhz|,.0L01}} $dha$gd$dh-DM a$gdb$ dh^ `a$gd $da$gd $dha$gd\ $dxa$gdQ$d^a$gdw4$ dh^ `a$gdw4 D`b$FHL0 0(000H0z0~00000111tljl_tltWlWLWh-h{,OJQJh-OJQJh-h%uOJQJUhQOJQJh-h1OJQJhQ3OJQJh-h"OJQJh-h-LOJQJh-h_OJQJh-h"5OJQJh-h-L5OJQJhvfh-6CJOJQJaJhvfh\CJOJQJaJhvfh\6CJOJQJaJhvfh\6CJOJQJaJobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Strona PAGE3 z NUMPAGES3 1|111<2>2@2V2r2t222222v344T5V55޿ίΔ|qiWEq#h-h-6CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJhQ3OJQJh-h-OJQJh-h-5OJQJhCJOJQJaJhvfh F6CJOJQJaJh h OJQJhvfh 6CJOJQJaJhvfh CJOJQJaJhvfh 6CJOJQJaJhvfh CJOJQJaJh OJQJh-h OJQJ1>2@2B2222222v3455r $dha$gd- $dha$gdQ3$dhxa$gdQ3$dh-DM a$gdb $dha$gd8r;$ dh^ `a$gd F$ dh^ `a$gd $da$gd $dha$gd 55666>6t666R78 8J8L889999999:.:0:зwfVGh@O6CJOJQJ^JaJh h-6CJOJQJaJ h-h-CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJh-h-OJQJ^Jh-OJQJ^Jh-h-OJQJh-h-5OJQJh-h-5OJQJ^Jh h-OJQJh h-6CJOJQJaJh h-CJOJQJaJ h-h-CJOJQJ^JaJ5B6D6t666R79999:0:2:4::V< $dhxa$gdb $dha$gd $dhxa$gd-$dh-DM a$gdb$ dh^ `a$gd- $da$gd $dha$gd-0:2:4::2;4;V<l<<<<<<<<<==== =======&=(=οrjfjfjfjfb^b^b^ZKjh-5CJU\aJh-h[#hE-hftjhftUhvfhOHCJOJQJaJhvfh+N6CJOJQJaJhvfh+N6CJOJQJaJhvfh+NCJOJQJaJhvfh+NCJOJQJaJhvfh=?CJOJQJaJhvfhCc5CJOJQJaJ#h-hb6CJOJQJ^JaJhb6CJOJQJ^JaJV<X<<<<<<<<<=== = =======V=X=$a$ dgd#8 $dha$gdo$ dh^ `a$gd+N $dha$gd+N(=0=2=4=6=<=>=N=P=R=T=V=X=Z=\=^=`=b=d=f=ƷhvfhOHCJOJQJaJhfth[#hE-h7hEih-h"5\mHnHujh-5CJU\aJ h-5\X=Z=\=^=`=b=d=f= $dha$gdo61h:p-BP. A!"#S$%" j& 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH l l $td NagBwek 2$$(@&)B*CJOJPJQJaJmHph.tsHtHr`r #vf NagBwek 4 $$7dh@&^7a$#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+ j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f 2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj B tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJfB`f "vfTekst podstawowy !dx CJOJPJQJaJmHsHtH^/!^ !vfTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHV/1V vfNagBwek 4 Znak6CJOJPJQJ^JaJtHT/AT tdNagBwek 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJph.tbRb tdpkt&%$Sd<<^S`a$CJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  N 357: rD150:(=f= !#%> Fh15V<X=f=  "$& $-/:!T  # @ 0(  B S  ?H0(  ,;RS^_`bijz 9<ef   yz|} ,<RT^_`aacij{:;f    ddn   yz x Er;AfU&cRL@V]cL*Ʋz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh`^``OJQJo(hHh0^0`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHhx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhX^X`OJQJo(hHh(^(`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA EcRLfUcL*   fT"w4G\=G=< % T   o s 7Mz Ei~@: h![#&$BQ%l%a-&hC( )!)*+{,7A,HI,d.4191 23sp3 555B6#8p ;L!;8r;d;<L?LCAE FQFaGNfG}nGn/HOHTHLH~M#O@OQtRAV9\j^Cctdvf:jRj4o2=oq Vr2et%ulu~u@x6yay{a[}i/~O Z ?)WH. WmN;N&@b5%&l7PI\E-}Vw~_f--Lv.GoR_y@^B< ?E}7 Q=?M ,1,Snj>"ftBFE Q3"( DV1<}|@tBe9h- +Nz|@@XX XXX0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ CalibriC.,*{$ Calibri Light5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1df'7fG GGi i !S0ss KqHX $PE-2!xx0C:\Users\Useradm\AppData\Local\Temp\template.dot inwestycje inwestycje4         Oh+'0t  $ 0 < HT\dl inwestycje template inwestycje4Microsoft Office Word@F#@P(@x @ i ՜.+,0 hp|  s  Tytu  !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[\_Root Entry Fa ^1Table(@WordDocument 8NSummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QMsoDataStore 0 3JIL3QQZSMQ==2 0 Item 6PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q