ࡱ> pso`bjbj*nxx****Lv|*8KKK7777777$X:<T7K)"KKK7!p8qqqK87qK7qq3X6股*[5(7808A5HN=[N=P66N=6KKqKKKKK77vKKK8KKKKN=KKKKKKKKKx :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Oborniki Zlskie, dn.& & & & & & & & & & Imi i nazwisko/nazwa posiadacza nieruchomo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres/siedziba & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr telefonu/e-mail & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi i nazwisko/nazwa wBa[ciciela nieruchomo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres/siedziba & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr telefonu/e-mail BURMISTRZ OBORNIK ZLSKICH ul. Trzebnicka 1 55-120 Oborniki Zlskie Wniosek o wydanie zezwolenia na usunicie drzew lub krzeww. Na podstawie art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody prosz o wydanie ZEZWOLENIA NA USUNICIE nastpujcych drzew lub krzeww: Lp. Nazwa gatunku drzewa lub krzewuObwd pnia drzewa 1 mierzony na wysoko[ci 130 cm [cm] lub powierzchnia poro[nita krzewami [m2] 1 gdy drzewo posiada kilka pni- podajemy obwd ka|dego z tych pni, a gdy na wysoko[ci 130 cm drzewo nie posiada pnia- podajemy obwd pnia bezpo[rednio poni|ej korony drzewa; Miejsce usunicia drzewa/ krzewu : Drzewa/krzewy wymienione powy|ej rosn na terenie dziaBki nr ................................................. AM - .............. w miejscowo[ci ................................................................................................................................... przy ul. ...................................................................................................................... Przyczyna usunicia drzewa/krzewu :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .....& .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Termin zamierzonego usunicia drzew/a lub krzewu. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................... Usunicie ujtych we wniosku drzew i/lub krzeww wynika / nie wynika z celu zwizanego z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej. (wBa[ciwe zakre[li). ................................................ Podpis wnioskodawcy ZGODA WAAZCICIELA Jako wBa[ciciel/e dziaBki, na ktrej rosn ujte w powy|szym wniosku drzewa i/lub krzewy wyra|am/y zgod na ich usunicie. & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis/y wBa[ciciela/i Zgodnie z art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity : Dz.U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.) informuj, i|: przekazywane przez Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane w Urzdzie Miejskim w Obornikach Zlskich , ul. Trzebnicka 1 wyBcznie do celw dotyczcych Pani / Pana sprawy. Urzd Miejski w Obornikach Zlskich nie bdzie udostpniaB danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba |e obowizek udostpniania wynika bdzie z obowizujcych przepisw prawnych. Dane bd przetwarzane w wy|ej wymienionych celach tylko przez odpowiednio przeszkolonych w zakresie danych osobowych pracownikw Urzdu Miejskiego w Obornikach Zlskich. Ma Pani/ Pan prawo wgldu do swoich danych osobowych oraz ich uaktualniania. ZAACZNIKI DO WNIOSKU: O[wiadczenie o posiadanym tytule prawnym wBadania nieruchomo[ci  zaBcznik nr 1 O[wiadczenie o posiadanym prawie wBasno[ci urzdzeD, o ktrych mowa w art. 49 1 Kodeksu cyw.0BT . 0 2 b f , . @ B n ~r~crVhl4R5CJOJQJaJhI}hl4RCJOJQJaJhl4RCJOJQJaJhU(hU(CJOJQJaJhU(CJOJQJhl4RCJOJQJhl4RhI}CJOJQJaJhl4Rhl4R5CJOJQJaJhl4RCJOJQJaJhU(hI}CJOJQJaJhI}CJOJQJaJhI}hI}CJOJQJaJhI}CJOJQJ  0 2 b d f B $ & (  L N gdl4RgdU(gdI} N P  0 < d f Й~~th~t^T^tEhUhtRCJOJQJaJhE[he%>*aJhE[htR>*aJhE[hYE95>*aJhE[htR5aJhE[htRaJhE[hYE9aJhE[hl4RaJhE[hUaJhl4RhU(CJOJQJaJhl4Rhl4RCJOJQJaJhU(hU(5CJOJQJaJhU(5CJ OJQJhl4RCJOJQJhl4RCJOJQJaJhl4Rhl4RCJOJQJaJN F $$Ifa$gdYE9 $$Ifa$ $dh$Ifa$`gdo$a$gdl4R DFZhjn  "(*028:ɻ}r}r}dYdLht5>*CJOJQJht>*CJOJQJhUht5CJOJQJhtR>*CJOJQJhtR5>*CJOJQJhYE9hYE9CJH*OJQJhYE95CJOJQJhU5CJOJQJhl4R5CJH*OJQJhUhtR5CJOJQJh5htR>*CJOJQJh5hYE9>*CJOJQJhUhtRCJOJQJaJhUCJOJQJaJ  zj^^ $dh$Ifa$$ & Fdh$Ifa$kd$$IfFF# j 0D$    4 Fazj^^ $dh$Ifa$$ & Fdh$Ifa$kd$$IfFF# j 0D$    4 Fa zj^^ $dh$Ifa$$ & Fdh$Ifa$kdh$$IfFF# j 0D$    4 Fa "$&(zj^^ $dh$Ifa$$ & Fdh$Ifa$kd$$IfFF# j 0D$    4 Fa(*,.0zj^^ $dh$Ifa$$ & Fdh$Ifa$kd$$IfFF# j 0D$    4 Fa02468zj^^ $dh$Ifa$$ & Fdh$Ifa$kd{$$IfFF# j 0D$    4 Fa8:<>@zj^^ $dh$Ifa$$ & Fdh$Ifa$kd,$$IfFF# j 0D$    4 Fa:@BDH,^".4*dfhfhTUڽppppppphE[hU5CJOJQJaJhE[5CJOJQJaJhE[h5CJOJQJaJhE[htR5CJOJQJaJhE[hE[5CJOJQJaJhUhtR5>*CJOJQJhE[CJH*OJQJaJhE[CJOJQJaJhU>*CJOJQJhUhU5CJOJQJ'@BDhzmh`E6$dh^a$gdE[$ & F Vdh^`Va$gdU$dha$gdE[ \^\`gdE[kd$$IfFF# j 0D$    4 FahhUV"$zfY \^\`gdl4R$ \^\`a$gd1^ $\^\`a$ $ a$gdE[$ & F Vdh^`Va$gdV$rdh^ra$gd1^$ & F rdh^r`a$gd1^ & F Vdh^`VgdE[$dh^a$gdE[ UTV^Rx "$HXŵᨘŋ|jXjI:IhE[h/fCJOJQJaJhE[htRCJOJQJaJ"hE[htR56CJOJQJaJ"hE[hE[56CJOJQJaJhVhVCJOJQJaJhV5CJOJQJaJhE[hYE95CJOJQJaJhE[5CJOJQJaJhE[hE[5CJOJQJaJh1^5CJOJQJaJhE[hE[CJOJQJaJhE[h5CJOJQJaJhE[hCJOJQJaJ\^l"n"p""F#H#.H0H2HgdY^gdY & FgdE[ r^r`gdE[$r^r`a$gd1^ \^\`gdl4R^j"p""""#F#H#J####$H H,H.H2HHH`IIIɽ}l^lPBh*]CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJhVCJOJQJ^JaJ hVhVCJOJQJ^JaJUhI$CJOJQJaJhE[CJOJQJ^JaJhYCJOJQJaJhVCJOJQJaJhl4RCJOJQJaJhE[CJOJQJaJ hJ0J h 0Jh1^CJOJQJaJh1^h1^5CJOJQJaJhE[hl4RCJOJQJaJilnego- zaBcznik nr 2 O[wiadczenie o udostpnieniu informacji o zamiarze zBo|enia wniosku o wydanie zezwolenia na usunicie drzewa lub krzewu przez SpBdzielni Mieszkaniow- zaBcznik nr 3 a lub Wsplnot Mieszkaniow- zaBcznik 3 b Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadajcego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt dziaBki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla ktrej jest on wymagany zgodnie z ustaw z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane  okre[lajce usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomo[ci i obiektw budowlanych istniejcych lub projektowanych na tej nieruchomo[ci; Projekt planu nasadzeD zastpczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzeww, w liczbie nie mniejszej ni| liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej ni| powierzchnia usuwanych krzeww, stanowicych kompensacj przyrodnicz za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony [rodowiska Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu je|eli s planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania dziaBki lub terenu, oraz informacj o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzeww oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania. Decyzj o [rodowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunkw realizacji przedsiwzicia w zakresie oddziaBywania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsiwzicia, dla ktrego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustaw z dnia 3 pazdziernika 2008 r. o udostpnianiu informacji o [rodowisku i jego ochronie, udziale spoBeczeDstwa w ochronie [rodowiska oraz o ocenach oddziaBywania na [rodowisko, oraz postanowienie uzgadniajce wydawane przez wBa[ciwego regionalnego dyrektora ochrony [rodowiska w ramach ponownej oceny oddziaBywania na [rodowisko, je|eli jest wymagana lub zostaBa przeprowadzona na wniosek realizujcego przedsiwzicie. Zezwolenie w stosunku do gatunkw chronionych na czynno[ci podlegajce zakazom okre[lonym w art. 51 ust. 1 pkt 1 4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, je|eli zostaBo wydane. Rysunek lub mapa okre[lajca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomo[ci i obiektw budowlanych istniejcych lub budowanych na tej nieruchomo[ci  SHAPE \* MERGEFORMAT  ZaBcznik nr 1 O[wiadczenie wnioskodawcy o posiadanym tytule prawnym wBadania nieruchomo[ci, skBadane w zwizku z tre[ci art. 83b ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 ustawy o ochronie przyrody. O[wiadczam, |e posiadam tytuB prawny do wBadania nieruchomo[ci, usytuowan w miejscowo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , przy ul. & & & & & & & & & & & & & & & & ., i jestem jej: wBa[cicielem, u|ytkownikiem wieczystym, dzier|awc, najemc, inny (poda jaki)& & & & & & & & & ..... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczenie niniejsze skBadam pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD, wynikajcej z tre[ci art. 233 Kodeksu karnego. & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & (data) (podpis wnioskodawcy lub peBnomocnika) IIIIJL:LM MOPQQQDWHWXXXYYYY`ZbZdZZZ´䣴xpeYpYjh?OJQJUhAh?OJQJh?OJQJhUgCJH*OJQJaJh?CJH*OJQJaJ hhE[CJOJQJ^JaJ hYhYCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ hVhVCJOJQJ^JaJ hVhYCJOJQJ^JaJhVCJOJQJ^JaJh ZCJOJQJ^JaJ2HII MOQHWYYYY Y YYYYYbZZZ $`a$gdgd?$a$gd?gdE[$ & Fdd[$\$a$gdE[$ & Fdd[$\$a$gdV $^a$gdY $ & Fa$gdVZZZZZZ^[[[[[\\\\\B\D\F\^\\^^___ ``,`T`|`````¹}}}p}ieieiei_X hnhn hnCJhn h?hnh hnCJ^JaJhnCJaJhL hnCJaJ hn^JhL hn5CJaJh hnCJaJh hn5CJaJhn5CJaJh5CJaJh?OJQJjh?OJQJUjhAh?OJQJU"jh?OJQJUmHnHu"ZZZ^[\\4^^^___````` $`a$gdxgdn \d^\gdn $da$gdn$a$gdn$d1$7$8$H$a$gdngdn $L^La$gdn L^Lgdn $L^La$gdn````````hph1^hE[hCJH*OJQJaJhh5CJaJhn`````````````gd?gd$a$gdn $`a$gd (. A!"#$% $$If!vh5 55j #v #v#vj :V F0D$,5 55j 44 F$$If!vh5 55j #v #v#vj :V F0D$5 55j 44 F$$If!vh5 55j #v #v#vj :V F0D$5 55j 44 F$$If!vh5 55j #v #v#vj :V F0D$5 55j 44 F$$If!vh5 55j #v #v#vj :V F0D$5 55j 44 F$$If!vh5 55j #v #v#vj :V F0D$5 55j 44 F$$If!vh5 55j #v #v#vj :V F0D$5 55j 44 F$$If!vh5 55j #v #v#vj :V F0D$5 55j 44 FDd D  3 @@"?^ h2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHBB  NagBwek 1$@&`CJJJ  NagBwek 2$$dh@&a$>*CJ HH  NagBwek 3$$@&a$ CJOJQJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy DB@D Tekst podstawowy5CJ DQD Tekst podstawowy 36\P@\ Tekst podstawowy 2$dha$6CJOJQJF"F 1 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJt3t U(Tabela - Siatka7:V0@@B@ Y Akapit z list ^4W@Q4  ` Pogrubienie5\PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  n :UIZ``!#135N  (08@h2HZ`` "246_8  @ v(  >  %! 3  "0?`   c $X99? %!4   y { %B S  ?(#tqRQuTU k n Y j TT Q Q rt I. ,o+ ,9]l,B!.O2H'2<g4Πgq@"`r]J6LM[JJLNJgU\Z%m`/d,Jj/v @gxL^`L56o(hH. ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \\^\`hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`)^`56CJaJo(hH. ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \\^\`hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.#Th^T`56CJOJQJaJo(hH- ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#^`56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#^`56CJOJQJaJo(hH- ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.Th^T`CJOJQJo( hh^h`56CJ. hh^h`OJQJo(hh^h`o(hh^h`.#Th^T`56CJOJQJaJo(hH- ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`.#hh^h`56CJOJQJaJo(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`hH.Jj9gUNJ\Zgx[JJr]J]l,. g4gq@0/v%m`02H'20 /dh,>ė>ė>ėp] @?L @ }uoS1A 1^(!G$e%YE9?l4RtRU ZE[*]`/fUgSiYux>zI}8tn t "oJ(Yl&C)[wS`D(2$T hq6U( 1mBVp56I$@8+|\\ \`` ` ````,@```HUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7& [ @Verdana5. .[`)Tahoma;WingdingsA$BCambria Math"I8VG#Eg d 0 0!4 3qHX?uo2!xxUG Oborniki Zl.MonikaP            Oh+'0p   , 8 DPX`hUG Oborniki l.NormalMonika12Microsoft Office Word@XG @TЬ@.E@՜.+,0 hp|  0   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefhijklmnqruRoot Entry Ft@Data 81Table@=WordDocument *nSummaryInformation(_DocumentSummaryInformation8gMsoDataStorery股0LSGDSRHVQ==2ry股Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q