ࡱ> z|yq`_bjbjqPqP4p::d 8tvD4..!.!.!CCCCCCC$Fh IbC.!.!.!.!.!CH>D###.!C#.!C##6;>" `$pWD(!<@TD0D<I"I8>>8I>.!.!#.!.!.!.!.!CCP#R.!.!.!D.!.!.!.!  ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (dane organu, do ktrego kierowany jest wniosek)WNIOSEK O UDOSTPNIENIE DANYCH  FORMCHECKBOX  Z REJESTRU MIESZKACCW  FORMCHECKBOX  Z REJESTRU ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCW  FORMCHECKBOX  Z REJESTRU PESEL  Adnotacja o wpBywie wniosku I.A. DANE WNIOSKODAWCY1. Imi 2. Drugie imi 3. Adres 4. Adres korespondencyjny 5. Nazwisko 6. Nazwa 7. Tel. 8.Faks 9. E-mail I.B. DANE PEANOMOCNIKA WNIOSKODAWCY1. Imi 2. Drugie imi 3. Adres 4. Adres korespondencyjny 5. Nazwisko 6. Nazwa 7. Tel. 8. Faks 9. E-mail II. DANE OSOBY, KTREJ WNIOSEK DOTYCZY11. Nazwisko 2. Poprzednie nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Imi 5. Drugie imi 6. Numer PESEL 7. Data urodzenia 8. Miejsce urodzenia 9. Imi ojca 10. Imi matki 11. Seria i nr dowodu osobistego 12. Ostatnie znane miejsce zameldowania 12a. Kod pocztowy 12b. Miejscowo[ 12c. Ulica 12d. Nr domu 12e. Numer lokalu 13. Inne III. ZAKRES {DANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II  FORMCHECKBOX  Adres i data zameldowania na pobyt staBy  FORMCHECKBOX  Numer PESEL ....................................................................................................................................................................................................................   FORMCHECKBOX  Adres i data zameldowania na pobyt czasowy  FORMCHECKBOX  Inne2 ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3 V. ZAACZNIKI FORMCHECKBOX  1. Dowd uiszczenia opBaty za udostpnienie danych4  FORMCHECKBOX  2. Dokument stwierdzajcy udzielenie peBnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opBaty skarbowej za jego zBo|enie5  FORMCHECKBOX  3. Inne .......................)T% F G > @ Z \ x z | ױĞtiZO=.jh(Xh>CJUaJ#jh(Xh>CJUaJh(Xh?^CJaJjh(Xh?^CJUaJh(XhlCJaJ'h(Xh?^5CJOJQJaJnH tH *h(Xhx"5CJOJQJ\aJnH tH $h(Xhx"CJOJQJaJnH tH $h(Xh&oCJ OJQJaJ nH tH $h(Xhx"CJ OJQJaJ nH tH $h(Xh9CJ OJQJaJ nH tH h&ohf"2OJQJhx"5OJQJ\G x > @ " h zz $d$Ifa$ gd$If^g`gdYSg$If^g`gdl $Ifgdl$d$Ifa$gd?^ d$Ifgde$d$Ifa$gd9$dh$Ifa$gd9gdx" fgdu__| ~ " J L N f ϻ婚φpZDϻ*h(XhiR5CJOJQJ\aJnH tH *h(XhX5CJOJQJ\aJnH tH *h(Xh!45CJOJQJ\aJnH tH 'h(Xhx"5CJOJQJaJnH tH jh(Xh>CJUaJ#jhh(Xh>CJUaJ'h(Xhl5CJOJQJaJnH tH *h(Xhx"5CJOJQJ\aJnH tH h(Xh?^CJaJjh(Xh?^CJUaJ  : < > N P n p ĮtaZDaZa1a1$h(Xhx"CJ OJQJaJ nH tH *h(Xhx"5CJOJQJ\aJnH tH  h(Xhx"$h(Xhx"CJOJQJaJnH tH $h(Xhx"CJOJQJaJnH tH $h(Xhx"CJ OJQJaJ nH tH 'h(Xhx"5CJOJQJaJnH tH *h(Xhx"5CJOJQJ\aJnH tH h(Xh?^CJaJjh(Xh?^CJUaJjh(Xh>CJUaJ#jh(Xh>CJUaJ  < > N P @44 dP$Ifgdw]Nkd$$IfF9n&'      t '44 Fap d$Ifgd8bkd8$$IfFF $n&K    C    J     t'    44 FaP n p |jjdP$1$7$8$H$Ifgdw]wkdQ$$IfF4\< $n&  `C `J  t'44 Fa dP$Ifgdw] p    & ( * , p r t ĵr\*h(Xhx"5CJOJQJ\aJnH tH *h(Xh T5CJOJQJ\aJnH tH  h(XhPc$h(Xh TCJ OJQJaJ nH tH $h(XhPcCJOJQJaJnH tH h(Xh TCJ OJQJaJ h(XhPcCJOJQJaJ h(Xhx"$h(Xhx"CJ OJQJaJ nH tH $h(Xhx"CJOJQJaJnH tH !    & ( }}}}}} dP$Ifgdw]dP$1$7$8$H$Ifgdw]dkdH$$IfF4F $n&K C J  t'    44 Fa ( * r t v*Lkd$$IfFn&'      t '44 Fap d$Ifgd8zkd/$$IfF4W\ }n&K       t'44 Faf4t  zhdP$1$7$8$H$Ifgdw]ykd$$IfF4\< $n&  `C `J  t'44 Fa dP$Ifgdw] $&68HJ^`{{{{ dP$Ifgdw]fkd$$IfF4F $n&K C J  t'    44 FadP$1$7$8$H$Ifgdw] $&68HJ^`b$&(8:X}iVOVCJUaJ#j h(Xh>CJUaJh(XhPCJaJjh(XhPCJUaJh(Xh( CJaJ*h(Xhx"5CJOJQJ\aJnH tH  h(Xhx"$h(Xhx"CJOJQJaJnH tH $h(Xhx"CJ OJQJaJ nH tH * LN}}}}}}}} dP$Ifgdw]ukd $$IfF\< $n&C J  t'44 Fa NP}}}}}} dP$Ifgdw]ukd8 $$IfF\ $n&K J  t'44 Fa "FH dP$Ifgdw]bkd $$IfFF $n&K C J  t'    44 FaHJ\^`SEd$Ifgd8<kd $$IfFn&'  t'44 Fa dP$Ifgdw]bkd $$IfFF $n&K C J  t'    44 Fad34Er{kkk 'dP$IfgdP 'dP$IfgdiR7dP$If^7gdw] dP$IfgdP dP$IfgdiRLkd $$IfFn&'      t '44 Fap dxz|v|124I⶧ȜvcPc=2h(Xh( CJaJ$h(XhFCJ OJQJaJ nH tH $h(XhCJ OJQJaJ nH tH $h(XhPCJ OJQJaJ nH tH $h(XhMCJUaJ#j h(Xh>CJUaJjh(XhPCJUaJh(Xh|#dCJaJh(XhPCJaJ$h(Xhx"CJOJQJaJnH tH IJXYZ[\^幦v幦bO$h(XhrMCJ OJQJaJ nH tH 'h(Xhx"CJH*OJQJaJnH tH #jh(Xh>CJUaJh(XhiRCJaJ$h(Xhx"CJ OJQJaJ nH tH $h(Xhx"CJOJQJaJnH tH h(Xh&mCJaJjh(Xh>CJUaJ#jgh(Xh>CJUaJh(XhPCJaJjh(XhPCJUaJ78DERVXprtvǴǡǡq]J$h(Xhx"CJOJQJaJnH tH 'h(Xhx"CJH*OJQJaJnH tH *h(Xhx"5CJOJQJ\aJnH tH  h(Xhx"$h(Xh/vCJ OJQJaJ nH tH $h(XhPCJ OJQJaJ nH tH $h(Xhx"CJ OJQJaJ nH tH $h(XhFCJ OJQJaJ nH tH $h(Xho[;CJ OJQJaJ nH tH $h(XhRCJ OJQJaJ nH tH rtv=4 d$IfLkd$$IfFn&'      t '44 Fap d$Ifgd8Okd7$$IfF0 n&R     t'44 Fa ''dP$If^'`gdP_SS d$Ifgd?^Lkd$$IfFn&'      t '44 Fap d$Ifgd8<kdn$$IfFn&'   t'44 Fa d$If  $(*̽s`M9'h(Xhx"CJH*OJQJaJnH tH $h(Xhx"CJOJQJaJnH tH $h(XhjCJ OJQJaJ nH tH $h(XhFCJ OJQJaJ nH tH h(Xh~CJaJjh(Xh>CJUaJ#j_h(Xh>CJUaJh(Xh?^CJaJjh(Xh?^CJUaJ h(Xhx"(h(Xhx"CJEHOJQJaJnH tH .h(Xhx"5CJEHOJQJ\aJnH tH RjSlSnSHTJTӧ픀nާleVGVhB|hx"CJOJQJaJh&ohx"CJ OJQJaJ h(Xhx"U#j/h(Xh>CJUaJ'h(Xhx"CJH*OJQJaJnH tH $h(Xhx"CJOJQJaJnH tH h(Xh~CJaJjh(Xh>CJUaJ#jh(Xh>CJUaJh(Xh?^CJaJjh(Xh?^CJUaJ$h(Xhx"CJ OJQJaJ nH tH ...................................................................................................................................................................................  Zobowizuj si do wykorzystania uzyskanych danych wyBcznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.        .......................................................................................... (data wypeBnienia wniosku (dd/mm/rr)  (podpis/piecz wnioskodawcy lub peBnomocnika)  ___________________________________ 1. Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, ktrej wniosek dotyczy, ktre s mu znane i ktre pozwol na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze. 2. PeBny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL, rejestrze mieszkaDcw oraz rejestrze zamieszkania cudzoziemcw okre[lony zostaB w art. 8, w art. 44 ust. 2 w zwizku z art. 30 ust. 1 i 2, art. 34 ust. 1 i 2 oraz art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 wrze[nia 2010 r. o ewidencji ludno[ci. 3. Potrzeba uzyskania danych mo|e wynika z interesu faktycznego bdz prawnego. W przypadku powoBywania si na interes prawny wnioskodawca jest zobowizany wskaza przepis prawa materialnego, na podstawie ktrego jest uprawniony do |dania udostpnienia danych osobowych innej osoby, lub zaBczy dokumenty potwierdzajce ten interes. PrzykBadowe sytuacje wskazujce na posiadanie interesu prawnego to: przysBugujce wierzytelno[ci; postpowanie sdowe w sprawie: nabycie spadku, zniesienia wspBwBasno[ci, o ochron dbr osobistych. 4. Nie dotyczy podmiotw wymienionych w art. 46 ust. 1 ww. ustawy, w szczeglno[ci: organw administracji publicznej, sdw, prokuratury iPolskiego Czerwonego Krzy|a. 5. Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca dziaBa przez peBnomocnika.     hSjSlSnSHTJTLTNTPTTTVTZT\T`TbTfT $$Ifa$$Ifgd$a$gdx"<kd$$IfFn&'  t'44 Fa d$If d$Ifgd?^JTNTPT,U.UUUU.V0V2V^W`WbWdWfWXXXYYYYYZZZZZ񿯟ufuWuHfHuhB|hvcCJOJQJaJhB|hYBCJOJQJaJhB|h9CJOJQJaJhkqCJOJQJaJhB|hrMCJOJQJaJhB|hx"CJOJQJaJhB|hh&CJH*OJQJaJhB|hx"CJH*OJQJaJh&ohx"OJQJ h(Xhi+h(Xhi+CJOJQJaJ h(Xhi+CJOJPJQJaJh&ohCJ OJQJaJ fThTlTnTrTtTvT,U $$Ifa$,U.U0U2U|U;-''$If99$If]9^9kd$$IfFִ9 g,=& z t-F    44 Fa|U~UUUUUU.V^WY]<_tdddd$ ^a$gdK $^a$gdK$a$gdx"bkd$$IfFFdm-   t-    44 Fa $$Ifa$ $$Ifa$ Z[ ["[<[>["\(\*\,\J\R\d\\\\\d]l]n]|]]]]&_:_<_D_R_T_V_X__ĵӵĩ♉}q}bhB|hKCJOJQJaJhx"CJOJQJaJhKCJOJQJaJhB|hh&CJH*OJQJaJhB|hx"CJH*OJQJaJhkqCJOJQJaJhB|h~CJOJQJaJhB|h9CJOJQJaJhB|hFpCJOJQJaJhB|hx"CJOJQJaJhB|hvcCJOJQJaJ <_T____________gdx"$ ^a$gdK ___________h`]jh`]UhB|hi+CJOJQJaJ 21h:pYS. A!n"6#$% hDehDehDe$$If!vh5K 5C 5J #vK #vC #vJ :V F t'5K 5C 5J /  4 Fa$$If!vh5'#v':V F9  t ',5'/  4 Fap $$If!vh555C 5J #v#v#vC #vJ :V F4 t'++555C 5J / / /  /  / / 4 Fa$$If!vh5K 5C 5J #vK #vC #vJ :V F4 t'++,5K 5C 5J / / / / / / 4 Fa$$If!vh5K 555 #vK #v#v#v :V F4W t'5K 555 / /  / /  /  4 Faf4$$If!vh5'#v':V F  t ',5'/  4 Fap $$If!vh555C 5J #v#v#vC #vJ :V F4 t'++555C 5J / / /  /  / / 4 Fa$$If!vh5K 5C 5J #vK #vC #vJ :V F4 t'++,5K 5C 5J / / / / / / 4 Fa$$If!vh5K 555 #vK #v#v#v :V F4 t'5K 555 /  /  / / /  /  4 Faf4$$If!vh5'#v':V F  t ',5'/  4 Fap $$If!vh5K 5C 5J #vK #vC #vJ :V F t'5K 5C 5J /  / 4 Fa$$If!vh555C 5J #v#v#vC #vJ :V F t'555C 5J / 4 Fa$$If!vh5K 555J #vK #v#v#vJ :V F t'5K 555J / 4 Fa$$If!vh5K 5C 5J #vK #vC #vJ :V F t'5K 5C 5J / / / / /  / / 4 Fa$$If!vh5K 5C 5J #vK #vC #vJ :V F t'5K 5C 5J / /  / / / /  / 4 Fan$$If!vh5'#v':V F t'5'/  /  4 Fa$$If!vh5'#v':V F  t ',5'/  4 Fap hDehDehDehDe$$If!vh5R5#vR#v:V F t'5R5/ / /  / / 4 Fa$$If!vh5'#v':V F  t ',5'/  4 Fap n$$If!vh5'#v':V F t'5'/  /  4 Fa$$If!vh5'#v':V F  t '5'/  4 Fap hDehDehDen$$If!vh5'#v':V F t'5'/  / 4 Fa$$If!vh5 5555555z#v #v#vz:V F t-F5 55z/ / / /  / / 4 Fy$$If!vh5 5 5#v #v #v:V F t-5 5 54 F666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p6T@T x"Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtH`@` rM NagBwek 1$$@&!B*CJ OJPJQJ^JaJ ph.tJAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k, 0 Bez listy @O@ x" Akapit z list ^m$8@8 x"0NagBwek p#JOJ x"0 Znak Znak2CJOJPJQJ^JaJtH4 @"4 x"0Stopka p#JO1J x"0 Znak Znak1CJOJPJQJ^JaJtHFBF F0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJHQH F0 Znak ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@a@ rM0Tekst zastpczy B*phTOqT rM Znak Znak3%B*CJ OJPJQJ^JaJ ph.ttH\O\ rM Bez odstpw1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHrpGx ,_`}~   12:;JKTUopq}~   $%45GHI^_lm|} &'(`aw1 2 3 _ ` a b c d e f t u D , - . /     6 7 8 h i j k ' Ru"dfgijlmops00000 0000000 00 0 0 0 00 00 00 00 0 00 0 0 0 00 00 00 00 0 0 0 00 00 00 00 0 00 0 0 0 00 00 00 00 0 0 0 00 00 00 0 00 00 00 00 0 00 00 00 00 0 00 00 00 0 00 00 00 0 00 0 0 0 0000 00000 0 0 0 00000 0 0 0 0000 0 000000 00 00 00 00 00 00 00 0 0 000 000 0 00000000I0I0I0I0I0I0I0I0I0H | p XIJTZ__ "#$'(157 P ( t `NHrfT,U|U<__ !%&02346_;KLl|}&'u D T U rGtGtGtGtGtGtGtGtGtGtT  # @H 0(  0(  B S  ?  , . 2 4 ddffggijlmops+C\ t @ U ' + RV"6uy"&ddffggijlmopsGa 2(3 f u D /  ddffggijlmopsddffggijlmops i=$ n$B W*~E,`j .,V Swb# ~d~wfklfγ%p2o ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o [ ^[ `OJQJo( + ^+ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(k^k`OJQJ^Jo(o ;^;`OJQJo( h^h`OJQJo(8^8`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(  ^ `OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o x^x`OJQJo( H^H`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o _ ^_ `OJQJo( /^/`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(o^o`OJQJ^Jo(o ?^?`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o _ ^_ `OJQJo( /^/`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(o^o`OJQJ^Jo(o ?^?`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(V^V`o(.&^&`. L^ `L. ^ `.^`.fL^f`L.6^6`.^`.L^`L. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( W*%p~E,==i,Vfkwb ~dj . n$ zvH$.`iprMF x Pq1%L'c*i+Z,//0f"2!47882;o[;z<B&@VAYB!JCF~~F!HNDOR3VRiRYS T>W{_aM[wF*Pc=Q~(Xul$gYFx MeTpK9w] /MXc\Hrx"[kb( Q)l?^x`~  12;KUpq~  %5HI_m} '(`a2 3 _ ` e f t u - .    7 i j "s33@ GG|xxxxxxxx x rP@P P PPPP(@PPPRUnknown Gz Times New Roman5Symbol3& z Arial7.@CalibriKATimes New RomanC.,{ @Calibri Light9. ")Segoe UI?5 z Courier New;Wingdings"1AJ'AJ'k4'||!n4\\NHP $Px"2Maria Graczkowska Dziaalno[ 8         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpMaria GraczkowskaNormal Dziaalno 2Microsoft Office Word@@Pu@m7D(@m7D(|՜.+,0 hp  Hewlett-Packard\  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@ABCEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghjklmnoprstuvwx{Root Entry F@yWD(}Data 9y1TableDIWordDocument4pSummaryInformation(iDocumentSummaryInformation8qCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q