ࡱ> ad`>bjbj8N28 00000DDD8|dDD29&$$(LLL8888888X;=8]0800LLH8j0L0L88}35Lp%DI4y89029c4>>45>058829>  :ZaBcznik nr 5 Znak sprawy: ZP.271.96.2017 Zamawiajcy: GMINA OBORNIKI ZLSKIE Trzebnicka 1 55-120 Oborniki Zlskie Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & .& ... & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z pzn. zm.) (dalej jako: ustawa Pzp), dotyczce: PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA ORAZ SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Remont budynku u|yteczno[ci publicznej z cz[ci mieszkaln w Obornikach Zlskich przy ul. Parkowej 9, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e speBniam, okre[lone przez Zamawiajcego, warunki udziaBu w postpowaniu: & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & &  8:VXZprtv  ȼujujujujuju^RhFEh?6OJQJhFEhvf6OJQJh:fh:fCJaJhFEhvfCJaJhFEh?5OJQJhFEh6y5OJQJhFEhq5OJQJhFEhvf5OJQJhQhvf5OJQJh:fh:f5OJQJhQhQ5OJQJhQhQOJQJ hQ5h:fh:f56CJaJhFEhvf56CJaJ Xt 6 X  < d]gd~u]gd~u d]gd~u d]gd~u dgdB $B^Ba$gdvf !d^gdFE !^gdFE dP^gdFE dgdQgdvf * . 4 6 V X   6 : < ^ n öÚxhXXhIhvfhOHCJOJQJaJhvfh Z6CJOJQJaJhvfh6y6CJOJQJaJhAEh?OJQJhAEh6yOJQJhAEhq>*OJQJhAEh6y>*OJQJhvfh< 6CJOJQJaJh~u6CJOJQJaJhvfhq6CJOJQJaJhvfh~uCJOJQJaJhAEOJQJhAEh~uOJQJhAEhqOJQJ< ^ b   jx$dh-DM a$gdb $d<a$gdtd$d`a$gdtd $a$gdTHL$dxa$gd $dha$gd~u $dha$gdhgd?  d] gd~u d(]gd~u  P  ` b  ;ygUFU4"hvfhV5>*CJOJQJaJhh5>*CJOJQJaJ"hvfh415>*CJOJQJaJ"hhhh5>*CJOJQJaJhhCJOJQJaJh:fh:fCJOJQJaJh~uCJOJQJaJh~uha-&CJOJQJaJh~uhOCJOJQJaJh~uh?CJOJQJaJh~uhtRCJOJQJaJ"h~uha-&5>*CJ OJQJaJ "h~uh?5>*CJ OJQJaJ     : d fhjt~;ufWHW9hh@: CJOJQJaJhhh ZCJOJQJaJhhhVCJOJQJaJhhha[}CJOJQJaJh:fh:f5CJOJQJaJhhhh!CJOJQJaJh*+CJOJQJaJhhh6yCJOJQJaJhhhCJOJQJaJhhh~CJOJQJaJhvfhTHLCJOJQJaJ"hvfhO5>*CJOJQJaJ"hvfh{5>*CJOJQJaJ <NP2ĹĦsaNs;%hAEhw4B*CJOJQJaJph%hw4hw4B*CJOJQJaJph#hw4hw46CJOJQJ^JaJ#hw4hw46CJOJQJ^JaJ hw4hw4CJOJQJ^JaJhw4B*CJOJQJaJph%h&$B*OJQJ\]phsHtHhw4htdOJQJhw4hOJQJhw4h5CJOJQJaJhvfh5CJOJQJaJhvfh-L5CJOJQJaJ  <NPvxz$d^a$gdAE$ dh^ `a$gdw4 $dha$gdw4 $da$gdw4$d^a$gdw4 $da$gd}$dxa$gdQ24@BRLhtvzõ}lZHllZ7 hGhw4CJOJQJ^JaJ#hw4hw46CJOJQJ^JaJ#hw4hw46CJOJQJ^JaJ hw4hw4CJOJQJ^JaJhw4OJQJ hw4hw4CJOJQJ^JaJ hw4hGCJOJQJ^JaJhw4CJOJQJ^JaJhw4CJOJQJ^JaJ hw4hCJOJQJ^JaJhw4hOJQJhw4h6CJOJQJaJ hw4hCJOJQJ^JaJ(@P`bdfhǼyl_OC7Ch-h"5OJQJh-h-L5OJQJhvfh-6CJOJQJaJh-6CJOJQJaJhQ6CJOJQJaJhay6CJOJQJaJhvfh\6CJOJQJaJhvfh\6CJOJQJaJhvfh\CJOJQJaJ hbhQhbhQOJQJhQCJOJQJaJhw4hAECJOJQJaJhw4h41CJOJQJaJhw4h#OCJOJQJaJ Pbdfhnnnn$ dh^ `a$gdQ $dha$gd\Ukd$$IfF0T" tp#44 laytQ <x$IfgdQ $dxa$gdQ B222P2l2p2r2222222333333Ĺķ߯įߤ߃tdTdhvfh Z6CJOJQJaJhvfh"6CJOJQJaJhvfhVwCJOJQJaJh-hp ;OJQJh-hOJQJh-hVwOJQJh-h{,OJQJh-OJQJUh-h%uOJQJhQOJQJh-h1OJQJhQ3OJQJh-h"OJQJh-h-LOJQJh-h_OJQJhr223334 4:4L4N446X7 $dha$gdQ3$dhxa$gdQ3$dh-DM a$gdb $dha$gd8r;$ dh^ `a$gd F $dha$gd F $dha$gd$dh-DM a$gdb& & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Strona PAGE2 z NUMPAGES3 333333:4L4N446666X7n7777777ǷǫzhWzhFWz8h-h-5OJQJ^J h-h-CJOJQJ^JaJ h-h-CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJhQ3OJQJh-h-OJQJh-h-5OJQJhCJOJQJaJhvfh F6CJOJQJaJhvfh F6CJOJQJaJhvfh FCJOJQJaJhvfhN;CJOJQJaJh-h VrOJQJX7Z7777778;;Z;\;;;;;;;= $dhxa$gdb$dhxa$gd-$dh-DM a$gdb$ dh^ `a$gd- $dha$gd-78v9x999j:n:;;4;6;V;X;Z;;;;;;zl]N<#h-hb6CJOJQJ^JaJhb6CJOJQJ^JaJh@O6CJOJQJ^JaJh-CJOJQJ^JaJ h-h-CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJ h-h-CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJ h-h-CJOJQJ^JaJh-h-OJQJ^Jh-OJQJ^Jh-h-OJQJh-h-5OJQJ;;<<====P>b>d>f>j>l>p>r>v>x>|>~>>>>>>>>>>>>>>>>²²{lelYl{lelh35\mHnHu h-5\jh-5CJU\aJh-h!h:fh]jh]UhvfhOHCJOJQJaJhvfh+N6CJOJQJaJhvfh+N6CJOJQJaJhvfh+NCJOJQJaJhvfh+NCJOJQJaJhvfh=?CJOJQJaJhvfhCc5CJOJQJaJ"==> >P>b>d>h>j>n>p>t>v>z>|>~>>>>>>>>$a$ dgd#8 $dha$gdo$ dh^ `a$gd+N $dha$gd+N>>>>>>>>>>>>̽hvfhOHCJOJQJaJh]h!h:fh7hEih-jh-5CJU\aJh35\mHnHu >>>>>>>> $dha$gdo61h:p-BP. A!"#S$%" e$$If!vh55 #v#v :V F tp#55 aytQj& 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH l l $td NagBwek 2$$(@&)B*CJOJPJQJaJmHph.tsHtHr`r #vf NagBwek 4 $$7dh@&^7a$#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+ j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f 2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj B tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJfB`f "vfTekst podstawowy !dx CJOJPJQJaJmHsHtH^/!^ !vfTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHV/1V vfNagBwek 4 Znak6CJOJPJQJ^JaJtHT/AT tdNagBwek 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJph.tbRb tdpkt&%$Sd<<^S`a$CJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] k N 357:  237;>>  "#%< hX7=>> !$& $-/:!T  # @ 0(  B S  ?H0(   24578:;=>il-;Q( 124578:;=>DKSVbcil x Er;AfU&cRL@V]cL*Ʋz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh`^``OJQJo(hHh0^0`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHhx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhX^X`OJQJo(hHh(^(`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA EcRLfUcL*   fTw4G\=< Y&% T   o s 7M3Ei~@: !h!&$BQ%l%a-&hC( )!)*+{,HI,d.4191 23sp3 555B6#8p ;L!;8r;d;<L?LCAE FQFaGNfG}nGn/HOHTHLH~M#O@OQtRAV9\j^Cctdvf:jRj4o2=oq Vr2et%ulu~u@x6yay{a[}i/~O Z ?)WH. WmN;N&@b5%&l7PI\}Vw~_f--Lv.GoR_y@^B< ?}7]Q=?M ,L1,Snj>"BFE Q3( DV1<|tB:fe9h-+N24@XkXX XXXXX2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ CalibriC.,*{$ Calibri Light5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qzSg){Sg GG+ + !S0++ KqHX $P:f2!xx0C:\Users\Useradm\AppData\Local\Temp\template.dot inwestycje inwestycje4         Oh+'0t  $ 0 < HT\dl inwestycje template inwestycje4Microsoft Office Word@F#@R1@ot@.+ ՜.+,0 hp|  +  Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bcfRoot Entry F7e@Data (1Table0>WordDocument 8NSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XMsoDataStoreЇp%L4CJNC0KDQTIS0MQ==2Їp%Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q