ࡱ> beaAbjbj8PK8     4448llD49&(DDD8888888$;b>9Q 9  DDT96 D D88i35DV4 548j909O4&? &?455&? 5999&?  :ZaBcznik nr 3 Znak sprawy: ZP.271.82.2016 Zamawiajcy: GMINA OBORNIKI ZLSKIE Trzebnicka 1 55-120 Oborniki Zlskie Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & .& ... & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z pzn. zm.) (dalej jako: ustawa Pzp), dotyczce: PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA ORAZ SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Dostawa produktw mro|onych do 4 placwek o[wiatowych na terenie miasta i gminy Oborniki Zlskie w roku kalendarzowym 2017, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e speBniam, okre[lone przez Zamawiajcego, warunki udziaBu w postpowaniu:   & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, polegam na zasobach nastpujcego/ych p 8:LNVXZprt¹}qeVeVK@K@Kh@h@CJaJhFEhvfCJaJhhvfCJaJmHsHhCJaJmHsHhFEh?5OJQJhFEh6y5OJQJhFEhq5OJQJhFEhvf5OJQJhQhvf5OJQJh@h@5OJQJhM5OJQJh0 ~5OJQJhQhQ5OJQJhQhQOJQJ hQ5hms56CJaJhFEhvf56CJaJ Xt 0 R  6 d]gd~u]gd~u d]gd~u d]gd~u dgdB $B^Ba$gdvf !d^gdFE !^gdFE dP^gdFE dgdQgdvf   $ ( . 0 P R   0 4 6 X øyi]QF;hAEh?OJQJhAEh6yOJQJhAEhq>*OJQJhAEh6y>*OJQJhvfh< 6CJOJQJaJh~u6CJOJQJaJhvfhq6CJOJQJaJhvfh~uCJOJQJaJhAEOJQJhAEh~uOJQJhAEhqOJQJhFEh?5OJQJhFEh6y5OJQJhFEhq5OJQJhFEh?6OJQJhFEhvf6OJQJ6 X ^    ~$dxa$gdQ$dh-DM a$gdb 7$8$H$gdTZ- $a$gdTHL$dxa$gd $dha$gd~u $dha$gdhgd?  d] gd~u d(]gd~uX h z  L  ôrcTcrH9h@h@CJOJQJaJh~uCJOJQJaJh~uha-&CJOJQJaJh~uhOCJOJQJaJh~uh?CJOJQJaJh~uhtRCJOJQJaJ"h~uha-&5>*CJ OJQJaJ "h~uh?5>*CJ OJQJaJ hvfhy@CJOJQJaJhvfhOHCJOJQJaJh~u6CJOJQJaJhvfh Z6CJOJQJaJhvfh6y6CJOJQJaJ \ ^      8 b |m^O@1hhh6yCJOJQJaJhhhCJOJQJaJhhh~CJOJQJaJhvfhTHLCJOJQJaJhvfh4oCJOJQJaJ"hvfhO5>*CJOJQJaJ"hvfh{5>*CJOJQJaJ"hvfhV5>*CJOJQJaJhh5>*CJOJQJaJ"hvfh415>*CJOJQJaJ"hhhh5>*CJOJQJaJh~uhOCJOJQJaJhhCJOJQJaJ ǸxhXMBM3h&$B*OJQJ\]phhw4htdOJQJhw4hOJQJhw4h5CJOJQJaJhvfh5CJOJQJaJhvfh-L5CJOJQJaJ"hTZ-h@: 5CJOJQJ\aJhhh ZCJOJQJaJhhhVCJOJQJaJhTZ-5CJOJQJ\aJ"hTZ-hTZ-5CJOJQJ\aJh*CJOJQJaJhhhh!CJOJQJaJh*+CJOJQJaJ46fxz(:<$d^a$gdAE$ dh^ `a$gdw4 $dha$gdw4 $da$gdw4$d^a$gdw4 $da$gd D $da$gd}24fxz\^jl|@˹˔˹veUevD6ehw4CJOJQJ^JaJ hw4hCJOJQJ^JaJhw4h6CJOJQJaJ hw4hCJOJQJ^JaJhw4hOJQJ%hAEhw4B*CJOJQJaJph%hw4hw4B*CJOJQJaJph#hw4hw46CJOJQJ^JaJ#hw4hw46CJOJQJ^JaJ hw4hw4CJOJQJ^JaJhw4B*CJOJQJaJph%h Dhw4B*CJOJQJaJph@Bv(:<Rj򿷦qbSDSD8hQCJOJQJaJhw4hAECJOJQJaJhw4h41CJOJQJaJhw4h#OCJOJQJaJ hGhw4CJOJQJ^JaJ#hw4hw46CJOJQJ^JaJ#hw4hw46CJOJQJ^JaJ hw4hw4CJOJQJ^JaJhw4OJQJ hw4hw4CJOJQJ^JaJ hw4hGCJOJQJ^JaJ hw4hCJOJQJ^JaJhw4CJOJQJ^JaJ<NPpp$ dh^ `a$gdQ $dha$gd\Rkd$$Ifl0T" tp#44 laytQ <x$IfgdQ $dxa$gdQ  (*rŵŵ~nbVbK@5h-h"OJQJh-h-LOJQJh-h_OJQJh-h"5OJQJh-h-L5OJQJhvfh-6CJOJQJaJh-6CJOJQJaJhQ6CJOJQJaJhay6CJOJQJaJhvfh\6CJOJQJaJhvfh\6CJOJQJaJhvfh\CJOJQJaJhQCJOJQJaJ hbhQhbhQ5OJQJ\hbhQOJQJ4455586:6j6|6~667$dh-DM a$gdb $dha$gd8r;$ dh^ `a$gd F $dha$gd F $dha$gd$dh-DM a$gdb$ dh^ `a$gdQr44H4L44444444445B5J5L555555ůzjz_PhvfhN;CJOJQJaJh-h VrOJQJhvfh Z6CJOJQJaJhvfh"6CJOJQJaJhvfhVwCJOJQJaJh-hp ;OJQJh-hOJQJh-hVwOJQJh-h{,OJQJh-OJQJUh-h%uOJQJhQOJQJh-h1OJQJh-h"OJQJhQ3OJQJodmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Strona PAGE1 z NUMPAGES3 5566j6|6~667B8D88899999:&:(::;;ŹvevTeF<h-OJQJ^Jh-h-5OJQJ^J h-h-CJOJQJ^JaJ h-h-CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJhQ3OJQJh-h-OJQJh-h-5OJQJh DCJOJQJaJhCJOJQJaJhvfh F6CJOJQJaJhvfh F6CJOJQJaJhvfh FCJOJQJaJ7D89999:&:(::4=6========$dhxa$gd-$dh-DM a$gdb$ dh^ `a$gd- $dha$gd- $dha$gdQ3$dhxa$gdQ3;;;<<4=J=f=h=========.>>пТteSC4hvfh=?CJOJQJaJhvfhCc5CJOJQJaJ#h-hb6CJOJQJ^JaJhb6CJOJQJ^JaJh@O6CJOJQJ^JaJh-CJOJQJ^JaJ h-h-CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJh-h-OJQJ h-h-CJOJQJ^JaJ#h-h-6CJOJQJ^JaJ h-h-CJOJQJ^JaJh-h-OJQJ^J=.>??P@R@@@@@@@@@@@@@@ dgd#8 $dha$gdo$ dh^ `a$gd+N $dha$gd+N $dhxa$gdb$dh-DM a$gdb>>?@*@,@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@AAóä}v}j}}v}j}fhEih0 ~5\mHnHu h-5\jhW~5CJU\aJh-h-bth@h8mnjh8mnUhvfhOHCJOJQJaJhvfh+N6CJOJQJaJhvfh+N6CJOJQJaJhvfh+NCJOJQJaJhvfh=?CJOJQJaJhvfh+NCJOJQJaJ(@@@@@@@@@AAAAA $dha$gdo$a$ AAAAhvfhOHCJOJQJaJh8mnh-bt61h:p-BP. A!"#S$%" `$$If!vh55 #v#v :V l tp#55 aytQj& 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N mXNormalny dCJ_HaJmHsHtH l l $td NagBwek 2$$(@&)B*CJOJPJQJaJmHph.tsHtHl`l #vf NagBwek 4$dh@&^7a$#6CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+ j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f 2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj B tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJfB`f "vfTekst podstawowy !dx CJOJPJQJaJmHsHtH^/!^ !vfTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHV/1V vfNagBwek 4 Znak6CJOJPJQJ^JaJtHX/AX tdNagBwek 2 Znak!B*CJOJPJQJ^JaJph.tTRT tdpkt%d<<^S`a$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  P 357:X  @r5;>AA !#%'6 <7=@A "$& $-/:!h0 # AA@H ,0(  ,0(  B S  ?+!03 t y H M KMNPQSTVW+ JKMNPQSTVW]dlo{| x Er;AfU&cRL@V]cL*Ʋz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo( `^``OJQJo(0^0`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( x^x`OJQJo(H^H`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( X^X`OJQJo((^(`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA EcRLfUcL*   fT~ w4G\=< *% T   o s 7M:>Ei~@: h!K"&$BQ%l%a-&hC( )!)*+{,HI,TZ-d.4191 23sp3 555B6#8p ;L!;8r;d;<O=L?LCAE FQFaGNfG}nGn/HOHTHLH~M#O@OQ]QtRAV9\j^D9^CctdWfvf:jRj8mn4o2=oq Vr-bt2et%ulu~u@x6yay{a[}0 ~i/~W~O Z ?) DWH.. WmXmN;N&@b5%&l7lPI\}Vw~_f--Lv.GpgmsoR_y@^B< Mf?}7Q=?M ,1,Snj>"BFE Q3( DV1<$|tBzje94@h-+NKM@&& C&&Lhh hhhh4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ CalibriC.,*{$ Calibri Light5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q{JsLg GG$ A  A !S0DD ;qHX  $P@2!xx1C:\Users\MARTYN~1\AppData\Local\Temp\template.dotMartyna Ma[lejMartyna Ma[lej4         Oh+'0|   , 8 D P\dltMartyna Malej templateMartyna Malej8Microsoft Office Word@u@R1@BQ0@ܹV A ՜.+,0 hp|  D  Tytu  !"#$%&'(*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cdgRoot Entry FVf@Data )1Table1Z?WordDocument 8PSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YMsoDataStore@ |VVPTQYUOFOIVD2A==2@ |VVItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q